訴訟のときの命綱!看護師の記録物

看護師、医師の訴訟の時
身をまもる事ができる手段、命綱が記録物です 😎
記録は、その日受け持った患者全員のカルテにその日のあった事や、
状態や言われた事まで記載します。
全部ボールペンで記載して修正ペンは使用しない。
書いた事は全て真実のみ。

看護師の記録には患者の言った言葉も記載しておきます 😯
特にトラブルになりそうな患者やその家族の言動は事細かく記載。
説明うけていないと後からいわれないように
どのような説明をして同意したか書きます。

急変をした時も急変に対応する人、医師の指示から薬準備する人
記録を書く人。それぞれが重要な役割です 😉
思っている以上記録物に関しては気を使っていると思います。

しかし、私はとても文章が苦手で(ブログ書いていますが…)
ボールペンで書く記録物は二重線に印鑑ばかり。
半ページ丸々二重線にしたこともあります。
そこまで苦労した記録でも読みにくく手書きが本当に億劫でした。。。

今は電子カルテになっているようで
記録もしやすくなったのではないでしょうか 😯 (羨ましい)
更に手書き時代苦労したのが、読みにくい字と略語。

先生によって英語とドイツ語まぜこぜで記録かいていたり
ミミズみたいな字を書いたり・・・
読めない字を照明に当てたり近くで見たり離してみたり 🙄
周りと相談しても解読できない場合は、本人に聞くしかない。
でも、そういう字書く先生って、くせモノが多かったです(;一_一)

更に本来は記録物に略語は禁止ですが。
時々使っている看護師いるんですよね。
略語辞典あるけど、ほとんど載っていなかったり
間違えて使ったりしていると、解読できないままとか(+_+)
情報収集も一苦労でしたが電子カルテでは、そんなストレスはないんだろうな~

投稿日:2013年09月09日

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